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Faille de santé publique sur le pénis : histoire, état des lieux et perspectives

Quelle est l’origine de cette mauvaise pratique qui consiste à décalotter les garçons ? D’où vient cette information erronée selon laquelle le prépuce doit être rétractable « entre 3 et 5 ans » ? Comment se fait-il que des termes pathologisant tels que « phimosis » ou « adhérence » soient utilisés par des médecins pour désigner des pénis pourtant sains ? Pourquoi la circoncision est-elle si facilement recommandée à mauvais escient par le corps médical ? Où en est-on au début du XXIe siècle et quelles sont les perspectives ? Réponses dans ce chapitre.

Note : cet article fait partie du dossier « Santé du pénis »

Sommaire

1. Origine des mauvaises pratiques en matière de santé du pénis

a. XVIIIe siècle : la phobie de la masturbation se répand dans la médecine occidentale
b. Parallèlement, une théorie médicale erronée se diffuse
c. Tentatives d’éradication de la masturbation en Occident : de la pratique du sport aux mutilations sexuelles
d. Généralisation du décalottage forcé et de la circoncision de routine dans les pays anglo-saxons
e. 1949 : une étude réhabilitant le prépuce fait grand bruit, mais contient des données erronées

2. 1968 à nos jours : la science montre que la rétractabilité du prépuce est majoritairement acquise à l’adolescence

a. Øster (Danemark, 1968) : une nouvelle étude de référence
b. Années 1990 à nos jours : de nouvelles études confirment les résultats d’Øster
c. Suite aux avancées de la science, la pratique médicale évolue

3. Au début du XXIe siècle, des mauvaises pratiques encore largement répandues

a. Aux États-Unis : une situation catastrophique
b. En Europe : l’exemple alarmant de la France
c. Observatoire de la désinformation et des mauvaises pratiques

4. Phimosis : au cœur de la faille de santé publique

a. Bannir un terme qui prête à confusion
b. « Phimosis » : un motif tout trouvé pour justifier la circoncision
c. « Phimosis » : quel coût pour la société ?

5. Perspectives : en finir avec l’un des plus grands scandales sanitaires de notre temps

6. Résumé

7. Références

Origine des mauvaises pratiques en matière de santé du pénis

Les mauvaises pratiques en matière de santé du pénis ont une origine religieuse : la phobie de la masturbation, sur laquelle se sont greffées des erreurs médicales.

XVIIIe siècle : la phobie de la masturbation se répand dans la médecine occidentale

L’onanisme est un péché apparu il y a plus de 2000 ans dans la Bible, mais c’est à partir du XVIIe siècle que des médecins vont commencer à attribuer à la masturbation des effets physiques néfastes, et au XVIIIe siècle que cette phobie va se diffuser en Occident.

Dans son livre Circoncision masculine et féminine: Débat religieux, médical, social et juridique [1] publié en 2001, le professeur Sami Aldeeb écrit :

« Le médecin allemand Ettmüller a estimé dans un traité vers 1670 qu’une des causes de la gonorrhée est l’abominable masturbation. Une trentaine d’années plus tard, le médecin anglais Baynard conseillait les bains froids pour lutter contre ce maudit vice scolaire de la masturbation qui provoque l’impuissance.

L’année 1715 a marqué le commencement d’une phobie de la masturbation en Occident. Cette année a paru à Londres une brochure ayant pour titre Onania, ou l’odieux péché de la masturbation, et toutes ses conséquences affreuses pour les deux sexes, avec des conseils d’ordre moral et d’ordre physique à ceux qui se sont déjà causé des dommages par cette pratique abominable. Le titre Onania renvoie à l’histoire d’Onân […]. Le nom de l’auteur reste inconnu et on estime qu’il s’agit d’un charlatan. Se basant sur les deux médecins susmentionnés, il attribue à la masturbation la gonorrhée et l’impuissance, en leur ajoutant d’autres maladies. […]

Cette brochure a été un succès de librairie. […] Elle a influencé la pensée occidentale de l’époque et a fait l’objet de prises de positions, soit favorables soit critiques. Ainsi, entre 1743-1745, a paru à Londres un gros dictionnaire médical, traduit et publié en français en 1746-1748. Sous Masupratio on lit que c’est “un vice que la pudeur ne permet pas de nommer, et qui est suivi de maladies ter­ri­bles et ordinairement incurables”. Mais la plus grande influence de ladite brochure a été sur le médecin suisse Tissot (d. 1797) qui a contribué, par sa notoriété, à diffu­ser la phobie de la masturbation. […]

Le charlatan anglais et le médecin suisse ont enraciné la phobie de la mastur­bation en Europe et, par la suite, aux États-Unis pendant le 19ème siècle. » [Aldeeb p.252-253, lien ajouté par DaC]

L'onanisme, dissertation sur les maladies produites par la masturbation, livre du docteur Tissot publié en 1769

Couverture de L’Onanisme, livre du docteur Tissot, ici dans sa quatrième édition, 1769 (date de publication originale : 1766)

Le saviez-vous ?

Il faudra attendre le début du XXe siècle pour que la médecine commence à modifier son attitude face à la masturbation. Si le Larousse médical illustré de 1922 mettait encore en garde contre les méfaits de la masturbation, la version de 1924 est bien différente : « Les parents ont tort de s’alarmer d’une habitude qui, le plus souvent, n’a pas d’inconvénients sérieux… L’onanisme ne mérite pas l’importance que certaines familles lui accordent à tort. » [Aldeeb p.254]

Parallèlement, une théorie médicale erronée se diffuse

La théorie microbienne est la théorie selon laquelle de nombreuses maladies sont causées par des micro-organismes. Elle a été validée à la fin du XIXe siècle et a conduit à d’importantes innovations comme la pratique de l’hygiène préventive et l’invention des antibiotiques.

Avant que la théorie microbienne ne soit validée, les médecins essayaient tant bien que mal d’expliquer la cause des maladies.

Au XIXe siècle, le docteur américain Benjamin Rush a développé une théorie (aujourd’hui réfutée) selon laquelle la base de toutes les maladies repose sur la diminution ou l’accroissement de l’énergie nerveuse. L’orgasme était alors vu comme un gaspillage de cette énergie. En 1812, le Dr Rush a écrit qu’un excès en matière de sexe a pour résultat la faiblesse séminale, l’impuissance, la dysurie, le tabès dorsal, la consomption pulmonaire, la dyspepsie, la faiblesse de la vue, le vertige, l’épilepsie, l’hypochondrie, la perte de la mémoire, la fatuité et la mort. [Wallerstein p.32]

Livre du docteur Rush publié en 1812

Couverture de Medical Inquiries and Observations, Upon the Diseases of the Mind
livre du Dr Rush publié en 1812

En 1855, l’éditorial du New Orleans Medical Journal affirme :

« Ni la peste, ni la guerre, ni la variole, ni une grande qualité de maux similaires n’ont été plus désastreux pour l’humanité que l’habitude de la masturbation : elle est l’élément destructeur de la société civilisée. » [Wallerstein p.36]

Le Pr Aldeeb explique :

« La phobie de l’excès sexuel et de la masturbation s’est répandue dans tous les pays occidentaux. Ceci a été surtout le cas en Angleterre et aux États-Unis sous l’influence des valeurs puritaines de l’époque victorienne (1837-1901) qui professait l’existence d’une classe blanche supérieure. Cette classe devait garder son énergie sexuelle pour maintenir sa domination sur les autres classes. Cette théorie a été ren­due largement populaire aux États-Unis par le Dr Beard qui, sur une période de 15 ans (1869-1884), a insisté sur la nécessité pour les intellectuels de garder leur éner­gie nerveuse par la limitation des activités sexuelles. Dans ce contexte, la conduite sexuelle a été définie. Certains estimaient que les couples mariés ne devaient avoir des relations sexuelles qu’une fois par mois ou seulement pour procréer. » [Aldeeb p.253-254]

Tentatives d’éradication de la masturbation en Occident : de la pratique du sport aux mutilations sexuelles

Puisque la masturbation était considérée comme dangereuse, de nombreux moyens pour l’éradiquer ont été conseillés par des médecins, éducateurs et penseurs du XVIIe au XXe siècle. « En plus des moyens spirituels comme le repentir, la mortification et les bonnes œuvres, on recommandait des moyens non-chirurgicaux et chirurgicaux. » [Aldeeb p.255]

Parmi les moyens non chirurgicaux utilisés pour lutter contre la masturbation, on trouvait : le lavage des organes sexuels à l’eau froide, la pratique intensive du sport, l’adoption d’un certain régime alimentaire, la tenue d’une certaine posture lorsque l’enfant dort, voire lui attacher les mains la nuit. [Aldeeb p.255]

La peur était aussi un moyen utilisé : des gravures ou des dessins montrent des personnes en mauvaise santé après, est-il dit, qu’elles aient pratiqué la masturbation. Par exemple, un livre intitulé Le livre sans titre a été publié anonymement à Paris en 1830. En 16 illustrations, il décrit les conséquences supposées de la masturbation : on y voit un jeune homme, à l’origine en bonne santé, dépérir petit à petit jusqu’à mourir. [3]

Livre sans titre publié anonymement en 1830 pour mette en garde contre la masturbation

Première et dernière illustration du Livre sans titre

Toutes sortes de vêtements et de dispositifs font aussi leur apparition. Par exemple, « Vogel, un médecin allemand, préconise, en 1786, une fine culotte de lin pour empêcher de toucher les organes sexuels, ou […] le port d’une culotte entièrement fermée à l’avant, et à l’arrière de laquelle est adaptée une petite serrure dont l’enfant doit demander la clé ». [Aldeeb p.256]

Dispositifs pour empêcher les enfants de se masturber

Exemple de dispositifs anti « onanisme » utilisés au XIXème siècle
pour fille (à gauche) et garçon (à droite) [4]

Un dictionnaire médical publié à Paris en 1881 écrit :

« De nos jours, on a imaginé un grand nombre d’appareils, pour garçons ou filles. Ces appareils doivent tous répondre à une indication identique : emprisonner les organes sexuels de l’enfant ou de l’adulte, de façon à l’empêcher d’y porter la main, tout en permettant l’écoulement des menstrues et la miction. L’on comprend combien cette instrumentation peut être variée. » [Aldeeb p.256]

Parmi les moyens chirurgicaux ou apparentés utilisés pour lutter contre la masturbation, on trouvait : divers produits chimiques appliqués sur le sexe, des anneaux munis de pointes pour prévenir l’érection, l’ablation du prépuce du pénis ou du clitoris (circoncision), la suture des lèvres de la vulve (infibulation) voire l’amputation de la partie externe du clitoris (clitoridectomie). [Aldeeb p.257-258]

Origines des mutilations sexuelles féminines en Occident

Contrairement aux idées reçues, l’apparition des mutilations sexuelles féminines en Occident ne date pas de l’immigration africaine du XXe siècle.

Le Pr Aldeeb explique :

« La 1ère mention de clitoridectomie en Europe est celle faite à Berlin en 1822. Le Dr Gustav Braun a eu recours à cette chirurgie à Vienne pour une courte période dans les années 1860. Mais l’Angleterre a été le seul pays européen où la clitoridectomie a été largement pratiquée entre 1858 et 1866, notamment par le Dr Isaac Baker Brown. […]

Mais si la clitoridectomie a vite disparu en Angleterre, elle a connu un essor aux États-Unis. Une revue médicale américaine en faisait mention en 1866, en se référant au Dr Brown qui soulageait l’épilepsie et autres maladies nerveuses chez les femmes. Au début des années 1870, deux chirurgiens américains notoires, J. Marion Sims et Horatio Storer, ont combiné la clitoridectomie avec l’oophorectomie (enlèvement des ovaires). Il n’existe pas de registres du nombre de telles opérations, mais il est estimé à plusieurs milliers. Cette opération combinée a été arrêtée vers l’an 1880, mais la clitoridectomie a continué à être pratiquée à large échelle jusque dans les années 1890. Sa popularité n’a pris fin que vers les années 1910, du fait qu’elle n’avait pas réussi à soigner l’hypersexualité et la masturbation. On relève cependant qu’un manuel américain à l’intention des confesseurs catholiques de 1940 recommandait la cautérisation ou l’amputation du clitoris comme traitement pour le vice de lesbianisme. La clitoridectomie a été en vogue aux États-Unis pendant environ 50 ans. On y a pratiqué aussi, entre les années 1880 et 1937, l’amputation du prépuce clitoridien, sans toucher au clitoris. » [Aldeeb p.260-261]

Dans la vidéo ci-dessous, Patricia Robinett, une femme américaine née aux États-Unis dans les années 1950 et auteure de The Rape of Innocence, [5] raconte comment elle a découvert qu’elle avait été mutilée dans l’enfance.

Patricia Robinett - Voir la vidéo sur YouTube

Concernant la circoncision masculine, le Pr Aldeeb explique :

« La circoncision masculine, pratiquée presque exclusivement par les juifs en Europe, a été prescrite en 1836 comme moyen de lutter contre la masturbation par le médecin français Claude-François Lallemand. Ce dernier a influencé le Dr Edward H. Dixon qui a été un des premiers défenseurs de la circoncision masculine à large échelle aux États-Unis pour soigner les maladies des organes sexuels et la masturbation, dans un livre paru en 1845. Mais c’est [sic] surtout des médecins juifs américains qui ont contribué au recours à la circoncision. On signale notamment Abraham Jacobi et M. J. Moses. Tous deux ont prétendu que les juifs avaient l’immunité contre la masturbation par le simple fait qu’ils sont circoncis. Ils ont estimé que les non-juifs étaient en proie à la masturbation et à des maladies horribles qu’elle provoque, par le simple fait qu’ils ont un prépuce.

Ainsi, Moses a publié en 1871 un article largement cité, intitulé La valeur de la circoncision comme mesure hygiénique et thérapeutique dans le New York Medical Journal. […] Cet article a beaucoup influencé les médecins américains qui ont considéré qu’il fallait renoncer à la castration [6] comme moyen de guérir la masturbation et la remplacer par la circoncision qui guérit des mêmes maladies sans affecter la procréation. » [Aldeeb p.258]

XXe siècle : des médecins juifs américains en tête du mouvement anti circoncision

Si des médecins juifs ont promu la circoncision aux États-Unis au XIXe siècle, il faut souligner que ce sont aussi des médecins juifs qui ont commencé à remettre en cause la pratique dans la deuxième moitié du XXe siècle.

Nous pensons notamment au Dr Edward Wallerstein, auteur de Circumcision: an American health fallacy, [2] au Dr Ronald Goldman, auteur de Circumcision: The Hidden Trauma [7] ou encore au Dr Paul Fleiss, co auteur de What Your Doctor May Not Tell You About Circumcision. [8]

Ces auteurs ont joué ou continuent de jouer un rôle majeur pour promouvoir l’abandon de la circoncision aux États-Unis, mais aussi en Europe à l’image du Dr Goldman qui en 2014 s’est exprimé devant l’Assemblée Parlementaire du Conseil de l’Europe. [9]

Un article de 1895 paru dans le Medical Record explique :

« Dans tous les cas [de masturbation]… la circoncision est sans doute la meilleure amie et alliée du médecin… Pour obtenir le meilleur résultat il faut couper suffisamment de peau et de muqueuse afin que la peau soit tendue en cas d’érection. Il ne faut pas qu’il y ait de mouvement dans la peau après guérison totale de la blessure. La peau doit être bien serrée sur le pénis afin que le patient ne puisse pas faire bouger la peau s’il voulait revenir à cette habitude sans perdre trop de temps et d’énergie pour parvenir à l’orgasme. En effet, plus il a besoin de temps pour parvenir à l’orgasme, moins fréquemment il sera tenté de le faire, et plus le bénéfice sera grand. » [Aldeeb p.258-259]

Il est également recommandé d’effectuer la circoncision sans anesthésie, puisque la douleur est considérée comme étant dans l’intérêt du patient qui deviendrait alors moins enclin à toucher son pénis. Ainsi, le docteur américain John Harvey Kellogg (l’inventeur des célèbres corn flakes) écrivait en 1888 :

« Un remède [contre la masturbation] presque toujours efficace chez les jeunes garçons est la circoncision, particulièrement lorsqu’il y a n’importe quel degré de phimosis. L’opération doit être faite par un chirurgien sans administrer d’anesthésique, car la douleur de courte durée qui accompagne l’opération aura un effet salutaire sur l’esprit, surtout si elle est associée à l’idée de punition […]. La douleur qui continue pendant plusieurs semaines interrompt la pratique [de la masturbation], et si elle n’était pas devenue trop solidement ancrée auparavant, elle peut être oubliée et non reprise. » [10, T.d.A.]

John Harvey Kellogg

John Harvey Kellogg (1852-1943) prônait entre autres la circoncision
pour lutter contre la masturbation.

Évolution des arguments pro circoncision

Bien sûr, l’argument anti masturbation devenant impopulaire au fil du temps, bien d’autres d’apparence respectable ont pris le relais, comme pour toute tradition dont la seule logique est de se reproduire imperturbablement, même si on a fini par en oublier la motivation d’origine. Les arguments les plus célèbres sont que la circoncision préviendrait le cancer du pénis, les infections urinaires et toutes sortes d’infections sexuellement transmissibles, le dernier en date étant le VIH/SIDA.

Généralisation du décalottage forcé et de la circoncision de routine dans les pays anglo-saxons

Des générations d’enfants maltraités pour une raison aberrante et oubliée :
la phobie de l’onanisme

C’est dans le contexte idéologique de la phobie de l’onanisme, qui s’est répandu en Occident à partir du XVIIIe siècle, que des médecins ont estimé qu’un prépuce non rétractable dès le plus jeune âge pouvait pousser à la masturbation et provoquer des maladies. Telle est la raison aberrante et oubliée qui a entraîné la pratique forcenée du décalottage et de la circoncision.

Le mot « phimosis », autrefois utilisé par les médecins grecs et romains pour décrire une non rétractabilité du prépuce liée à une pathologie, a été utilisé par les médecins anglo-saxons pour décrire tout prépuce non rétractable dès la naissance : c’est à ce moment de l’Histoire que la définition du mot « phimosis » a été détournée, une dérive désastreuse qui perdure. [11]

Le Pr Aldeeb explique :

« Au 19ème siècle, le Dr américain Lewis A. Sayre (d. 1900) a considéré que le prépuce adhérent [sic] causait la paralysie, la maladie des joints de hanche, la hernie, la mauvaise digestion, l’inflammation et la paralysie de la vessie, la lourdeur, l’épilepsie et le pied bot. Il a rapporté que la circoncision a pu guérir ces maladies. Des centaines de médecins américains ont publié des rapports sur ces cas à l’appui de ses découvertes. Une année après l’autre, la liste des maladies causées par le phimosis s’est prolongée. Ces médecins ont considéré le phimosis comme la 1ère cause de la masturbation, cette dernière étant vue comme la cause de nombreuses maladies et comportements inacceptables.

En 1881, James Abram Garfield, le 20ème président des États-Unis a été assassiné par balle à Washington. Son assassin, Charles J. Guiteau, a été appréhendé et jugé. Les principaux médecins de la nation ont été amenés à l’examiner pour donner leur expertise au procès. Naturellement, on l’a considéré comme fou et il a été pendu le 30 juin 1882. Après sa mort, 22 médecins se sont précipités pour faire l’autopsie et voir la raison de sa folie. Ils se sont concentrés sur son pénis et ont déclaré qu’il était atteint de phimosis. Quant au reste de son corps, il a été considéré normal. Beaucoup de médecins américains ont accepté la conclusion que leur président a été assassiné par un homme atteint de folie provoquée par le phimosis. Dans le passé, le prépuce était accusé de danger pour la santé individuelle et publique. Désormais, le prépuce est devenu un danger pour la stabilité politique du pays.

En juillet 1890, le Dr William D. Gentry a publié un [rapport] qui fait le lien entre le phimosis, l’assassinat de Garfield, la criminalité, la folie, et les difformités orthopédiques. Il y affirme que “plus de la moitié des incarcérés et des lunatiques ou maniaques dans les asiles des fous sont atteints d’anormalité dans leurs organes sexuels. La solution qu’il propose est de couper leur prépuce par la circoncision.

Au 20ème siècle, le Dr [américain] Abraham L. Wolbarst […] a attribué au phimosis le cancer, la syphilis, le chancre et le cancroïde. Là aussi, la circoncision a été considérée comme le remède miracle. Il fallait donc examiner chaque enfant à la naissance. Si son prépuce ne se rétractait pas, il était considéré comme atteint de phimosis nécessitant la circoncision. » [Aldeeb p.272-273]

C’est ainsi que les ouvrages médicaux américains ont été réécrits pour apprendre aux médecins à examiner le pénis de chaque nouveau-né afin de déterminer si son prépuce était rétractable : si cela n’était pas le cas, il était conseillé de l’amputer immédiatement.[Aldeeb p.259]

Le prépuce des nouveau-nés étant naturellement fusionné au gland et donc peu ou pas rétractable sans forcer (voir partie 1), la circoncision néonatale a ainsi été acceptée par les médecins et parents comme étant la meilleure chose à faire. [Aldeeb p.259, 12]

Douleur extrême

À noter que dans ce cas de fusion du prépuce au gland, cas général chez les nouveau-nés, la circoncision implique la déchirure du tissu qui les unit, ce qui ajoute à la douleur extrême d’une circoncision néonatale pratiquée de longue date sans anesthésie, la science médicale considérant de surcroît jusqu’à récemment que les enfants en bas âge n’éprouvaient pas la douleur.

Le taux de circoncision a ainsi explosé aux États-Unis au tournant du XXe siècle, passant de 5 % en 1870 à 25 % en 1900, 50 % en 1920, 70 % en 1950 et 85 % en 1980, avec une baisse progressive pour atteindre les 60 % dans les années 1990, [Aldeeb p.28-29] un pourcentage élevé qui se maintient au début du XXIe siècle. [13]

La même situation se retrouvait en Angleterre, comme l’explique l’historien en médecine Robert Darby :

« Dans les années 1850, les médecins anglais oublièrent ce que leurs prédécesseurs du XVIIIe siècle avaient su. Sous l’influence de la phobie de la masturbation, ils considéraient toute manipulation des organes génitaux comme nuisible ou malfaisante… ils en sont aussi venus à croire que le prépuce du nourrisson devait être rétracté régulièrement pour qu’il puisse être nettoyé en dessous, comme précaution contre l’irritation, la manipulation et l’éveil du désir prématuré. Ils en sont donc venus à considérer l’état naturel du pénis du nourrisson (étroitement recouvert d’un fourreau non rétractable et souvent collé) comme une déformation pathologique nécessitant une correction chirurgicale. Le terme phimosis congénital est devenu applicable à n’importe quel garçon, peu importe son âge, dont le prépuce ne pouvait pas facilement être tiré en arrière du gland, et cet état a rapidement été présenté comme la source de beaucoup de maladies, du cancer à l’épilepsie.

… les médecins pensaient que si le prépuce ne s’était pas libéré de lui-même dans les jours qui suivent [la naissance], il ne le ferait jamais, et qu’une intervention chirurgicale était donc essentielle. … [D]es millions de garçons ont été soumis à une agonie prolongée alors que des médecins au visage sinistre, des infirmières trépidantes et des mères affolées touchaient, étiraient et lacéraient la partie la plus sensible du corps des garçons. … [L]eurs terribles actions ont souvent dû détruire l’élasticité du prépuce et empêcher son sphincter de fonctionner comme la valve qu’il devait être, de même qu’entraîner une déformation, des cicatrices, et souvent même les adhérences (survenant au fur et à mesure que les surfaces déchirées guérissaient) qu’elles étaient censées guérir. Beaucoup en sont venus à la conclusion que l’amputation était une option plus douce. » [cité par DOC 12, T.d.A.]

« Au début de la 2ème guerre mondiale le taux de circoncision en Grande-Bretagne était de 80% dans la haute société, et de 50% dans la classe ouvrière. » Il faudra attendre l’article du docteur Gairdner en 1949 pour que ce taux chute « jusqu’au niveau zéro dans les années 1970. » [Aldeeb p.29]

La circoncision néonatale s’est également répandue au Canada, en Australie et en Nouvelle-Zélande. [14]

Les pays occidentaux non anglophones ont échappé à la diffusion de la circoncision, peut-être grâce à la barrière de la langue et au frein qu’elle représente pour la diffusion culturelle. D’ailleurs, l’industrie américaine de la circoncision a tenté d’importer la pratique en Europe dans les années 1950, notamment en Allemagne et au Danemark, mais sans succès. [Aldeeb p.355]

À l’origine de la faille de santé publique : l’idéologie de reproduction

Issue du fond des âges, l’idéologie de reproduction est ce discours social qui fait de la reproduction une exigence, une norme pour tous. [82] C’est un discours intériorisé non-consciemment dont nous sommes tous victimes car il donne la priorité à la reproduction au détriment de l’allègement de la souffrance. La motivation religieuse de la lutte contre l’onanisme est l’une de ses nombreuses manifestations, comme l’oppression patriarcale de la femme, la prohibition de la contraception ou l’homophobie. De fait, il se trouve que la circoncision a réellement pour effet mécanique de limiter la possibilité de se masturber au point de pouvoir l’empêcher. L’idéologie de reproduction est à l’origine de la maltraitance des enfants en matière de décalottage forcé comme de circoncision, et plus généralement c’est elle qu’on trouve à l’origine des mutilations sexuelles masculines, féminines, voire intersexes.

1949 : une étude réhabilitant le prépuce fait grand bruit, mais contient des données erronées

Dans un article publiée en 1949, [15] le pédiatre anglais Douglas Gairdner est le premier à fournir des données sur la rétractabilité du prépuce en fonction de l’âge.

Sur un groupe de 100 nouveau-nés, Gairdner observe que 4 ont un prépuce entièrement rétractable, 54 un prépuce suffisamment rétractable pour exposer le méat urinaire et 42 un prépuce dont la rétraction ne permet pas même de révéler l’extrémité du gland.

Sur un groupe de 200 garçons âgés de 3 mois à 5 ans, Gairdner rapporte un prépuce « non rétractable » chez 80 % à 6 mois, 50 % à 1 an, 25 % à 2 ans et 10 % à 3 ans, sans préciser le degré de rétractabilité.

Figure sur la rétractabilité du prépuce dans l'étude de Gairdner publiée en 1949

Pourcentage de garçons avec un prépuce rétractable en fonction de l’âge, d’après Gairdner

Enfin, sur un groupe de 200 garçons de 5 à 13 ans, Gairdner note un prépuce non rétractable chez 6 % et un prépuce seulement partiellement rétractable chez 14 %, sans donner plus de précision.

Le pédiatre conclut qu’un prépuce non rétractable dans la petite enfance doit être considéré comme normal et ne doit pas être manipulé, mais qu’après l’âge de 3 ans environ des mesures doivent être prises pour rendre le prépuce rétractable afin qu’il soit nettoyable. Gairdner recommande alors l’utilisation d’une sonde à insérer entre le gland et le prépuce pour compléter la séparation.

On sait aujourd’hui que les chiffres avancés par Gairdner sont faux et que les conseils qui en découlent sont nuisibles pour la santé de l’enfant. En effet, les études ultérieures et la pratique montreront que :

- l’âge auquel le prépuce devient rétractable varie grandement selon les garçons : la moyenne se situe entre 10 et 12 ans (voir partie 1) ;
- décalotter l’enfant est une mauvaise pratique : c’est inutile, dangereux et jamais nécessaire (voir partie 2) ;
- l’hygiène du pénis de l’enfant est simple : il suffit de rincer le pénis à l’eau claire et tiède lors de la toilette habituelle, sans chercher à décalotter ou à laver sous le prépuce (voir partie 3).

Comment de telles erreurs ont-elles pu être commises ?

Rappelons qu’à l’époque où l’étude a été effectuée, les médecins anglo-saxons pensaient que le prépuce devait être rétractable dans les jours suivant la naissance. En conséquence, les nouveau-nés anglais subissaient des décalottages de la part des médecins, lesquels conseillaient aux parents de faire de même. [12]

Les enfants étudiés par Gairdner avaient donc probablement subis des décalottages forcés par le passé. [12] De plus, le pédiatre ne précise pas sa méthodologie : il a pu appliquer une force excessive sur le prépuce de ses sujets.

Ces éléments peuvent expliquer de tels résultats, lesquels n’ont jamais été reproduits dans les études ultérieures. [12]

Les données de Gairdner, premières du genre, ont été massivement diffusées dans la littérature médicale et enseignées à des générations de médecins, [12] à tel point qu’encore au début du XXIe siècle, des autorités sanitaires s’appuient sur ces données erronées sans en être conscientes, avec dans leur sillage un grand nombre de professionnels de santé et de parents. [16]

Comble d’une absurdité qui dure depuis des décennies, d’innombrables garçons sains sont blessés par des professionnels de santé parce que leur prépuce n’est pas rétractable à l’âge de 3 ou 5 ans : ils subissent toutes sortes d’interventions inutiles et gravement dommageables allant du décalottage forcé jusqu’à l’ablation radicale du prépuce. [16]

Un article qui a néanmoins beaucoup apporté

Malgré ses erreurs, il faut mentionner que l’article de Gairdner aura des retombées positives.

Le pédiatre montre que ce qui était considéré jusqu’alors comme un « phimosis » chez le bébé n’est qu’un phénomène normal sur lequel il ne faut pas agir avant un certain âge : même s’il indique à tort qu’il faut agir à partir de 3 ans, cela est déjà un progrès par rapport à la norme de l’époque qui considérait un prépuce non rétractable comme un problème dès la naissance. Les enfants ont désormais un répit jusqu’à l’âge de 3 ans.

Alors que le prépuce était jusqu’alors vu comme inutile, Gairdner souligne aussi son rôle protecteur.

En parallèle, Gairdner passe en revue les arguments médicaux avancés pour la circoncision et montre qu’ils ne sont pas convaincants, tout en présentant les risques associés à l’opération. Il signale notamment qu’en moyenne, 16 enfants de moins de 5 ans meurent chaque année des suites d’une circoncision en Angleterre.

Suite à la publication de l’article de Gairdner, les autorités médicales britanniques ont décidé de ne plus rembourser la circoncision de routine des nouveau-nés, ce qui a fait chuter le taux de circoncision dans le pays. [Aldeeb p.274]

1968 à nos jours : la science montre que la rétractabilité du prépuce est majoritairement acquise à l’adolescence

Øster (Danemark, 1968) : une nouvelle étude de référence

En 1968, le pédiatre danois Jakob Øster publie une étude [17] qui porte sur près de 2000 écoliers sur lesquels il effectue près de 10 000 observations. L’étude dure 8 ans : au début les enfants avaient entre 6 et 10 ans, à la fin ils avaient entre 13 et 17 ans.

Øster précise qu’aucun prépuce n’avait antérieurement été manipulé par les médecins ou les parents, la pratique du décalottage n’existant pas au Danemark.

Le pédiatre montre que la séparation balano-préputiale se fait progressivement et spontanément avec l’âge et peut ne pas être complète avant 17 ans.

Ainsi, chez les 6-7 ans, seuls 23 % ont un prépuce complètement rétractable, contre 44 % chez les 10-11 ans et 95 % chez les 16-17 ans.

graphique retractabilite prepuce fonction age docteur oster

Plus l’âge est élevé, plus le pourcentage de garçons pouvant décalotter est élevé.

L’étude de Øster réfute les chiffres de Gairdner qui avançait 90 % de prépuces rétractables à 3 ans : Øster montre que le chiffre de 90 % n’est pas atteint avant 16 ans.

Le pédiatre souligne que les rétractions du prépuce peuvent blesser ce dernier et le rendre cicatriciel, provoquant ainsi un phimosis. Il admet d’ailleurs que, bien qu’il ait pris soin d’être doux dans ses gestes lorsqu’il observait ses sujets, il est peut-être responsable d’avoir provoqué un phimosis chez plusieurs garçons.

Années 1990 à nos jours : de nouvelles études confirment les résultats d’Øster

Kayaba (Japon, 1996)

En 1996, une équipe de chercheurs japonais dirigée par le docteur Hiroyuki Kayaba publie une étude qui porte sur plus de 600 enfants de 0 à 15 ans. [18]

Les pénis observés sont classés en 5 types établis en fonction du degré de rétractabilité du prépuce obtenu suite à un décalottage effectué en douceur, sans forcer.

Classification des pénis observés après rétraction du prépuce dans l'étude de Kayaba publiée en 1996

Classification utilisée par Kayaba et son équipe
Type I : prépuce pas du tout rétractable
Type II : la rétraction laisse apercevoir le méat urinaire
Type III : le gland est exposé à mi-chemin de la couronne
Type IV : le gland est exposé à l’exception de sa couronne
Type V : exposition facile de la totalité du gland

Les chercheurs constatent que le degré de rétractabilité du prépuce augmente avec l’âge. Avant 1 an, la majorité des garçons ont un prépuce de type I ou II et aucun n’a un prépuce de type V. Entre 1 et 4 ans, la majorité a un prépuce de type III. Entre 8 et 10 ans, la majorité a un prépuce de type IV ou V. Chez les 11-15 ans, 63 % ont un prépuce de type V et aucun n’a un prépuce de type I.

Figure sur le degré de rétractabilité du prépuce en fonction de l'âge d'après l'étude de Kayaba publiée en 1996

Distribution des types de prépuces observés par Kayaba et son équipe
Plus l’âge est élevé, plus le degré de rétractabilité du prépuce est élevé.

Kayaba et son équipe cherchent également à déterminer si les pénis observés ont un anneau préputial serré, qu’ils définissent comme empêchant la rétraction du prépuce ou comprimant le gland ou la tige pénienne pendant la rétraction.

Figure sur le serrement de l'anneau préputial en cas de décalottage dans l'étude de Kayaba publiée en 1996

Image de gauche : rétraction d’un prépuce de type III avec anneau préputial serré : l’anneau comprime la tige pénienne. Image de droite : rétraction d’un prépuce de type II avec anneau préputial serré : l’anneau comprime le gland.

Les chercheurs constatent qu’un anneau préputial serré est fréquent lors de la petite enfance et que cette condition diminue avec l’âge. Ainsi, plus de 80 % des garçons de 0 à 6 mois ont un anneau préputial serré alors que c’est le cas pour moins de 10 % du groupe 11-15 ans.

Figure sur le taux d'anneau préputial serré en fonction de l'âge d'après l'étude de Kayaba publiée en 1996

Taux d’anneau préputial serré en fonction de l’âge, d’après Kayaba et son équipe
Plus l’âge est élevé, plus la fréquence d’un anneau préputial serré est basse.

Cette étude confirme les résultats obtenus par Øster : la rétractabilité du prépuce est majoritairement acquise à l’adolescence, soit bien plus tard que ce que la science médicale a cru jusqu’en 1968.

Imamura (Japon, 1997)

L’étude publiée en 1997 par le docteur Eiichi Imamura a porté sur 3238 garçons de 1 à 12 mois et 1283 garçons de 3 ans. [19]

Par des manipulations douces, Imamura observe un prépuce impossible à rétracter chez 76 % des garçons de 1 à 12 mois et 35 % des garçons de 3 ans, un prépuce dont la rétraction laisse apparaître partiellement le gland chez environ 14 % des 1-12 mois et environ 25 % des 3 ans, et un prépuce dont la rétraction laisse apparaître totalement le gland chez environ 9 % des 1-12 mois et environ 38 % des 3 ans.

Les résultats obtenus par Imamura confirment que la séparation balano-préputiale augmente avec l’âge. Ils sont toutefois nettement différents de ceux trouvés par Kayaba et les suivants, ce qui pourrait s’expliquer par une plus grande force appliquée sur le prépuce.

Soulignons que sur plus de 4500 sujets, Imamura note seulement 4 cas de complications qui résultent toutes de mauvaises pratiques :

- cas 1 : paraphimosis chez un bébé de 9 mois à cause de manipulations du prépuce effectuées par sa mère ;
- cas 2 : saignement et douleur chez un enfant de 3 ans après l’intervention d’un urologue qui pensait traiter un phimosis ;
- cas 3 : adhésion (bien réelle) du prépuce au gland chez un enfant de 3 ans suite aux blessures provoquées par un urologue ;
- cas 4 : un enfant de 3 ans dont la mère lavait systématiquement le gland lors de la toilette.

Dans sa conclusion, Imamura déconseille les manipulations visant à séparer le prépuce du gland en raisons des complications que cela peut entraîner.

Morales Concepción (Cuba, 2002)

Une étude publiée en 2002 par le docteur Julio César Morales Concepción et son équipe porte sur 400 garçons cubains de 0 à 16 ans. [20]

Les chercheurs reprennent la classification utilisée par l’équipe du docteur Kayaba et obtiennent des résultats similaires.

Figure sur le degré de rétractabilité du prépuce en fonction de l'âge d'après l'étude de Morales Concepción publiée en 2002

Distribution des types de prépuces observés par Morales Concepción et son équipe
Plus l’âge est élevé, plus le degré de rétractabilité du prépuce est élevé. Pour savoir à quel pénis correspondent les différents types, se référer à la classification de Kayaba.

Cette étude confirme que la rétractabilité du prépuce est majoritairement acquise à l’adolescence, soit bien plus tard que ce que la science médicale a cru jusqu’en 1968.

Ishikawa et Kawakita (Japon, 2004)

En 2004, les docteurs Eiji Ishikawa et Mutsushi Kawakita publient une étude qui porte sur 242 garçons. [21]

Les chercheurs observent que la rétractabilité du prépuce augmente progressivement avec l’âge : à 1 an, aucun garçon n’a un prépuce entièrement rétractable, alors que c’est le cas pour 77 % entre 11 et 15 ans.

Aussi, les chercheurs suivent 48 garçons sur une période de 2 à 10 ans en leur demandant de rétracter eux-mêmes leur prépuce. Sur 9 garçons qui avaient un prépuce non rétractable, tous finiront par obtenir un prépuce rétractable.

Cette étude confirme que la rétractabilité du prépuce est majoritairement acquise à l’adolescence, soit bien plus tard que ce que la science médicale a cru jusqu’en 1968.

Thorvaldsen et Meyhoff (Danemark, 2005)

En 2005, les docteurs Mette Andersen Thorvaldsen et Hans-Henrik Meyhoff publient les résultats d’une enquête par questionnaire auquel ont répondu plus de 1500 jeunes hommes. [22]

L’enquête révèle notamment que la moyenne d’âge de la première rétraction du prépuce est de 10 ans et demi et que ce sont les garçons eux-mêmes qui l’ont effectuée (pour rappel, la pratique du décalottage d’enfant par un tiers n’existe pas au Danemark).

Agarwal (Inde, 2005)

Une étude indienne publiée en 2005 par le docteur Abhinav Agarwal et son équipe porte sur près de 1000 garçons âgés de 0 à 12 ans. [23] Les chercheurs reprennent la classification de Kayaba et obtiennent des résultats similaires.

Ils constatent un prépuce pas du tout rétractable chez plus de 60 % des garçons de 0 à 6 mois, mais chez moins de 1 % des garçons de 10 à 12 ans. À l’opposé, aucun garçon de 0-6 mois n’a un prépuce totalement rétractable, alors que c’est le cas pour 65 % environ des 10-12 ans.

Résultats sur le degré de rétractabilité du prépuce en fonction de l'âge d'après l'étude d'Agarwal publiée en 2005

Distribution des types de pénis observés par Agarwal et son équipe
Plus l’âge est élevé, plus le degré de rétractabilité du prépuce est élevé.
Pour savoir à quel pénis correspondent les différents types, se référer à la classification de Kayaba.

Cette étude confirme que la rétractabilité du prépuce est majoritairement acquise à l’adolescence, soit bien plus tard que ce que la science médicale a cru jusqu’en 1968.

Anomalie de chiffrage ?

Droit au Corps ne comprend pas le chiffrage utilisé dans le tableau ci-dessus car la somme des individus par type ne correspond pas au total des individus par classe d’âge. De fait, la somme des pourcentages par classe d’âge ne correspond pas, en général, à 100 %. Malgré tout, les anomalies sont minimes et ne modifient pas le sens général de l’étude, mais demandent à être éclaircies.

Hsieh (Chine, 2006)

En 2006, le docteur Hsieh et son équipe publient une étude qui porte sur 2149 garçons répartis en trois groupes : 7 ans, 10 ans et 13 ans. [24]

Les chercheurs classent les pénis observés en 4 types :

Classification des pénis observés après rétraction du prépuce dans l'étude de Hsieh publiée en 2006

Classification utilisée par Hsieh et son équipe
Type I : après rétraction du prépuce, la totalité du gland est visible
Type II : le méat urinaire et une partie du gland sont visibles
Type III : le méat urinaire est visible, mais pas le gland
Type IV : ni le méat urinaire ni le gland ne sont visibles
Les chercheurs ajoutent un type V qui désigne un pénis circoncis.

Ils précisent que le prépuce a été examiné par une rétraction douce, sans chercher à identifier l’étroitesse de l’orifice préputial.

Les résultats sont présentés dans le tableau suivant :

Résultats sur le degré de rétractabilité du prépuce en fonction de l'âge d'après l'étude de Hsieh publiée en 2006

Distribution des types de pénis observés par Hsieh et son équipe
Le grade 1 correspond aux enfants de 7 ans, le grade 4 aux enfants de 10 ans et le grade 7 aux enfants de 13 ans.

Un prépuce de type I est trouvé chez 8,2 % des garçons de 7 ans, 21 % des garçons de 10 ans et 58,1 % des garçons de 13 ans. À l’opposé, un prépuce de type IV est trouvé chez 17,1 % des garçons de 7 ans, 9,7 % des garçons de 10 ans et 1,2 % des garçons de 13 ans.

Cette étude confirme que la rétractabilité du prépuce est majoritairement acquise à l’adolescence, soit bien plus tard que ce que la science médicale a cru jusqu’en 1968.

Ko (Taïwan, 2007)

Une étude taïwanaise publiée en 2007 par l’équipe du docteur Ming-Chung Ko porte sur 1145 garçons de 7 à 13 ans ainsi que sur un échantillon de 59 nouveau-nés. [25]

Les chercheurs classent les pénis observés en 3 types :

Classification des pénis observés après rétraction du prépuce dans l'étude de Ko publiée en 2007

Classification utilisée par Ko et son équipe
Type I : aucune rétraction possible ou méat urinaire visible seulement
Type II : le gland est exposé à moitié
Type III : le gland est presque totalement ou totalement exposé

Les chercheurs précisent que le prépuce a été rétracté doucement, sans forcer.

Ils observent qu’aucun nouveau-né n’a un prépuce de type 3 et qu’ils sont plus de 80 % à avoir un prépuce de type 1. À 13 ans, 84 % des garçons ont un prépuce de type 3.

Cette étude confirme que la rétractabilité du prépuce est majoritairement acquise à l’adolescence, soit bien plus tard que ce que la science médicale a cru jusqu’en 1968. De plus, les chercheurs observent que le degré de séparation balano-préputiale et d’exposition du gland augmente plus rapidement à l’adolescence.

Morales Concepción (Cuba, 2008)

Une nouvelle étude dirigée par le docteur Morales Concepción voit le jour en 2008 et porte cette fois sur 1200 enfants de 0 à 16 ans, soit 3 fois plus qu’en 2002. [26] La classification utilisée est toujours celle de Kayaba.

Les chercheurs observent chez les enfants de moins de 1 an un prépuce de type I (pas du tout rétractable) dans 63.4 % des cas, contre seulement 3.7 % de prépuce de type V (complètement rétractable). À l’inverse, ils observent chez les 11-16 ans un prépuce de type I dans 0.9 % des cas contre 80.9 % de type V. Des résultats similaires à l’étude de 2002.

Cette étude confirme que la rétractabilité du prépuce est majoritairement acquise à l’adolescence, soit bien plus tard que ce que la science médicale a cru jusqu’en 1968.

Yang (Chine, 2009)

Une étude chinoise publiée en 2009 par le docteur Chao Yang et son équipe porte sur plus de 10 400 garçons de 0 à 18 ans. [27]

Les chercheurs précisent que les prépuces ont été rétractés doucement, sans forcer.

Ils observent un prépuce entièrement rétractable chez 0 % des nouveau-nés, 23.7 % des 7-10 ans et 42 % des 11-18 ans. À l’opposé, ils observent un prépuce entièrement non rétractable chez 99.7 % des nouveau-nés, 12 % des 7-10 ans et moins de 7 % des 11-18 ans.

Cette étude confirme une fois de plus que la rétractabilité du prépuce est majoritairement acquise à l’adolescence, soit bien plus tard que ce que la science médicale a cru jusqu’en 1968. Point important, les chercheurs observent que le degré de séparation balano-préputiale et d’exposition du gland augmente plus rapidement à l’adolescence, confirmant le phénomène mis en exergue par l’étude de Ko en 2007.

Attention : manipulations à ne pas reproduire sur votre enfant !

Les rétractions du prépuce évoquées ci-dessus ont été effectuées dans le cadre d’études scientifiques dont l’objectif était de mieux comprendre le développement du pénis.

Grâce à ces études et à la pratique médicale, on sait désormais que rétracter le prépuce d’un enfant est inutile et dangereux (voir partie 2).

Suite aux avancées de la science, la pratique médicale évolue

Les résultats de ces études ont progressivement été relayés dans les ouvrages médicaux et validés par la pratique des médecins, lesquels ont alors vivement déconseillé aux parents de décalotter leur garçon.

Exemples dans l’anglophonie

Rudolph et Hoffman, Pediatrics (1987) :

« Le prépuce n’est normalement pas rétractable à la naissance. La surface ventrale du prépuce est naturellement fusionnée au gland. À l’âge de 6 ans, 80 % des garçons n’ont toujours pas de prépuce entièrement rétractable. Cependant, à l’âge de 17 ans, 97 à 99 % des hommes non circoncis ont un prépuce entièrement rétractable. La séparation naturelle entre le gland et la surface ventrale du prépuce se produit avec la sécrétion d’huiles corporelles et la desquamation des cellules épithéliales, le smegma. … Aucun traitement n’est nécessaire pour les boules de smegma, et il n’y a en particulier jamais d’indication pour une rétraction forcée du prépuce. Surtout chez le nouveau-né et le nourrisson, cela produit de petites lacérations en plus d’une abrasion sévère du gland. Il en résulte une cicatrisation et un phimosis secondaire. Il est donc incorrect d’apprendre aux mères à rétracter le prépuce. » [Cité par DOC 28, T.d.A.]

Leach, Your Baby and Child from Birth to Age Five (1990) :

« Le pénis et le prépuce se développent à partir d’un seul bourgeon dans le fœtus. Ils sont encore soudés à la naissance et ne se séparent que progressivement au cours des premières années de la vie du garçon. Un prépuce serré est donc un problème qu’un nouveau-né ne peut pas avoir. Vous ne pouvez pas rétracter son prépuce car il n’est pas fait pour se rétracter à cet âge. Vous ne pouvez pas laver en dessous parce qu’il est seulement destiné à être nettoyé de l’extérieur dans la petite enfance. … Lorsque [la circoncision] est nécessaire, c’est habituellement parce qu’on a tenté de rétracter le prépuce de force, avant qu’il ne soit prêt à se rétracter de son propre gré. » [Cité par DOC 28, T.d.A.]

Roberton, Textbook of Neonatology (1999) :

« Tous les nouveau-nés mâles ont un “phimosis” ; le prépuce n’est pas destiné à être rétractable à cet âge et il faut dire aux parents de le laisser tranquille et de ne pas essayer de le rétracter. La rétraction forcée chez l’enfant déchire les tissus de l’extrémité du prépuce, causant des cicatrices, et c’est la cause la plus fréquente de phimosis véritable plus tard. » [Cité par DOC 28, T.d.A.]

Avery’s Neonatology: Pathophysiology and Management of the Newborn (2005) :

« La rétraction forcée du prépuce tend à produire des déchirures de l’orifice préputial, ce qui entraîne une cicatrisation pouvant mener à un phimosis pathologique. » [Cité par DOC 28, T.d.A.]

Pediatrics (2005) :

« [Un phimosis ou un paraphimosis] survient habituellement suite à une infection ou à un trauma en essayant de rétracter un prépuce serré… la cicatrisation circonférentielle du prépuce n’est pas une condition normale et ne se résoudra généralement pas. » [Cité par DOC 28, T.d.A.]

Urology News (2009) :

« …Typiquement, le prépuce est long avec une extrémité étroite et la surface interne du prépuce est fusionnée avec la surface externe du gland, de sorte que la rétraction est rarement possible… Le prépuce et le gland fusionnés se séparent et la rétraction spontanée du prépuce […] est habituellement possible à la puberté. » [Cité par DOC 28, T.d.A.]

Doctors Opposing Circumcision conclut (2016) :

« Le conseil aux parents de rétracter et de nettoyer [le pénis de] l’enfant à chaque bain n’est rien de moins qu’un folklore insensé de charlatan anglophone. De tels conseils ne tiennent pas compte du fait que nos lointains ancêtres primates (et nos ancêtres plus immédiats d’avant 1870) n’ont pas fait une telle chose et ont bien survécu. Le tissu muqueux humain - yeux, bouche, nez interne et organes génitaux - a évolué pour devenir auto-défendant et surtout autonettoyant. Il pourrait difficilement en être autrement. » [28, T.d.A.]

Exemples dans la francophonie

Le docteur Aldo Naouri a été l’un des premiers en France à mettre en garde contre la pratique du décalottage, et ce dès les années 1980. [30] Dans son livre L’enfant bien portant publié en 1993, il écrit :

« Les mamans des petits garçons se posent toujours la question de savoir s’il est utile de tirer sur la peau du prépuce pour en dilater l’orifice et nettoyer le gland. Cette question a fait l’objet, ces vingt dernières années, d’un débat passionnel et nourri dans la presse médicale autant que dans la grande presse. J’y ai amplement participé et j’ai clairement donné et argumenté mon opinion à savoir qu’il ne faut jamais le faire. C’est strictement inutile et de surcroît hautement préjudiciable. » [31]

Dans un entretien accordé en 2005 à l’association L’Arbre à bébés, le docteur Martin Winckler estime que le décalottage n’a « que des inconvénients et aucun avantage ». Il explique :

« Je n’ai jamais décalotté le prépuce d’un petit garçon, ni celui d’un de mes patients, ni celui de mes cinq garçons. […] Le prépuce est “auto-nettoyant”. L’orifice du prépuce est serré à la naissance pour justement éviter [29] que des poussières s’introduisent dedans. Le décalotter (donc, le dilater de force), c’est anti-naturel. Et ça fait mal. Et ça peut entraîner des déchirures et un para-phimosis qui, lui, est une urgence. […] Je n’ai fait opérer aucun petit garçon pendant ma carrière de généraliste de campagne, et j’ai d’ailleurs vu très peu de garçons se faire opérer, car dans mon canton, aucun médecin n’était “fan” du décalottage… » [32]

En 2012, le docteur Dominique Le Houézec publie un article intitulé « Ne tirez pas sur le prépuce » dans lequel il écrit :

« Cessons donc enfin d’agresser inutilement et de faire souffrir les petits garçons. Que l’on n’entende plus jamais dans nos maternités et les cabinets médicaux le classique commandement: “Dans le bain, tous les jours, le prépuce de ton petit garçon, tu décalotteras”. Nos habitudes traditionnelles doivent être remises en cause, surtout lorsqu’elles sont sources de plus d’inconvénients que de véritables avantages. Il n’existe aucun argument anatomique ou hygiéniste qui tienne la route dans la pratique du décalottage précoce et systématique des verges des enfants. » [33]

En 2014, le docteur Yves Aigrain, chef du service de chirurgie viscérale et pédiatrique de l’hôpital Necker-enfants malades et ex-président de la société française de chirurgie pédiatrique, explique :

« Moins on touche [le prépuce] et mieux c’est. Il faut laisser l’évolution physiologique se faire. Les érections du garçon et ses propres manœuvres vont suffire à 99,5% à libérer les adhérences [sic] préputiales. L’obsession française du décalottage existe bel et bien, mais elle est contredite par la littérature scientifique : on crée plus de problèmes en décalottant volontairement qu’en laissant faire. » [34]

Le docteur Michel Beaugé, médecin andrologue particulièrement expert en matière de santé du pénis, indique dans un entretien accordé à Droit au Corps en 2015 :

« Il ne faut surtout pas décalotter un enfant. Ce geste sera ressenti par l’enfant comme un viol, une intrusion dans son intimité, et c’est dramatique pour son avenir. D’autant qu’il y a plusieurs risques dans cette pratique, et les pédiatres, pour la plupart, ont pris conscience des séquelles possibles. Le geste pratiqué par l’enfant lui-même, du fait de son caractère ludique, n’atteindra jamais le seuil de la douleur. Alors que fait par un tiers, la mémoire de cette douleur fera que le patient refusera cette pratique encore longtemps après. Le deuxième risque est de provoquer des petites déchirures du prépuce, des petites gerces, qui guériront très vite, mais le feront de façon fibreuse. De ce fait le résultat sera d’aggraver la difficulté à décalotter et de limiter l’élasticité. » [35]

Exemple : le cas de l’Allemagne

Plusieurs associations médicales à travers le monde ont mis à jour leurs recommandations à destination des professionnels et des parents en matière de santé du pénis.

L’Association Allemande de Pédiatrie a ainsi produit en 2013 un dépliant sur la santé du pénis [36] tandis que la Société Allemande de Chirurgie Pédiatrique a publié en 2017 une ligne directrice intitulée “Phimose und Paraphimose”. [37]

Du point de vue du patient et du contribuable, il est difficile de comprendre qu’il existe autant de pratiques médicales que de pays, ou qu’il faille engager autant d’efforts financiers qu’il y a de zones linguistiques : n’est-il pas possible que chaque pays utilise le meilleur de ce qui a été fait dans les autres pays sans tout réinventer ? N’est-ce pas à l’OMS de mener cette tâche de confrontation des meilleures pratiques si la coordination internationale des institutions locales n’est pas suffisamment efficace ?

Au début du XXIe siècle, des mauvaises pratiques encore largement répandues

Malheureusement, les mauvaises pratique en matière de santé du pénis n’ont pas disparu et sont encore largement répandues dans certains pays occidentaux au début du XXIe siècle, aussi bien chez les professionnels qu’au sein des familles.

Des témoignages et des enquêtes prouvent que des enfants sont fréquemment blessés par le décalottage effectué par un tiers et subissent parfois des chirurgies inutiles, parce que des médecins et des parents méconnaissent le développement normal du pénis.

Les mauvaises informations trop souvent véhiculées par les médias de santé grand public font aussi le lit des mauvaises pratiques.

Aux États-Unis : une situation catastrophique

La situation est particulièrement grave aux États-Unis en raison du taux de circoncision néonatale très élevé depuis un siècle, ce qui fait que peu d’américains sont familiers avec le prépuce, y compris les médecins. Beaucoup pensent encore qu’il est nécessaire de décalotter les garçons pour s’assurer qu’ils n’aient pas de « phimosis ».

Ainsi, l’association Doctors Opposing Circumcision (DOC), estime en 2016 que 100 000 nourrissons par an sont victimes d’un décalottage forcé de la part de professionnels de santé. [12]

DOC donne l’exemple d’une convention nationale de médecins de famille qui s’est déroulée en 2009 et au cours de laquelle ils ont effectué un sondage. Sur 113 médecins et étudiants en médecine, seulement 2 personnes « comprenaient les besoins d’hygiène appropriés et minimaux d’un bébé de sexe masculin. » [38]

L’avocat John Geisheker tient une permanence téléphonique pour DOC. Dans cet entretien vidéo de 2010, il explique qu’il reçoit beaucoup d’appels de mères dont le garçon a été décalotté de force par un médecin (à partir de 00:38) :

Me John Geisheker - Voir la vidéo sur YouTube

Les médecins bien informés en sont ainsi rendus à mettre en garde les parents contre les mauvaises pratiques de leurs confrères. C’est par exemple le cas du docteur Christiane Northrup dans un article de 2013 intitulé « Si votre fils n’est pas circoncis… faites attention à la visite médicale de bébé ». [39]

De mauvaises informations sont diffusées y compris par les plus hautes autorités de santé, à l’image de l’Académie Américaine de Pédiatrie (AAP) qui, en 2012, publie sa nouvelle déclaration de principes sur la circoncision infantile (très critiquée [40]), dans laquelle on peut lire :

« La plupart des adhérences présentes à la naissance disparaissent spontanément entre l’âge de 2 à 4 mois, et le prépuce ne doit pas être rétracté de force. Lorsque ces adhérences disparaissent physiologiquement (ce qui se produit à un rythme individuel), le prépuce peut être facilement rétracté, et le pénis entier est lavé à l’eau et au savon. » [41, T.d.A.]

L’âge de « 2 à 4 mois » avancé par l’AAP est en contradiction avec la littérature scientifique et l’AAP ne cite d’ailleurs aucune référence pour justifier cette phrase. Le conseil de laver le pénis « à l’eau et au savon » est également mauvais puisque l’on sait que le savon peut perturber la flore pénienne et entraîner des troubles de la santé du pénis (voir partie 3). Enfin, on note comme souvent la mauvaise utilisation du terme pathologisant « adhérences » pour qualifier un véritable tissu et non deux surfaces distinctes qui auraient adhéré de façon anormale.

En 2018, une enquête publiée par l’association Intact America révèle que plus de 40 % des garçons non circoncis de 7 ans ont subi un décalottage forcé, et que près de la moitié de ces décalottages ont été effectués par un médecin. [42] Intact America commente : « À mesure que plus de familles gardent leurs enfants intacts, les médecins et les soignants devront être informés sur le soin du prépuce et les dangers du décalottage forcé. » [43, T.d.A.]

Pour DOC, en fin de compte, « la tâche du professionnel de santé n’est pas tant d’enseigner aux parents comment prendre soin du prépuce, mais de défaire plus de 150 ans de désinformation et de paranoïa au sujet du pénis naturel. » [12, T.d.A.]

En Europe : l’exemple alarmant de la France

Des enquêtes réalisées dans le cadre de thèses de médecine font ressortir des chiffres alarmants :

2002 - Menée auprès de 140 médecins généralistes et pédiatres de Tours, cette enquête révèle que près d’un médecin sur deux effectue des manoeuvres de décalottage forcé en consultation. [44]

2006 - Menée auprès de 359 médecins généralistes du Maine et Loire, cette enquête montre que 51 % des praticiens interrogés estiment que le sujet de la prise en charge du prépuce normal n’a pas été abordé au cours de leurs études et 33 % estiment que cela l’a été de façon partielle. Plus d’un tiers adressent les enfants dont le prépuce n’est pas entièrement rétractable à un spécialiste. Enfin, 80 % estiment qu’une recommandation de pratique leur serait utile. [45]

2015 - Menée auprès de 168 médecins de Midi-Pyrénées, cette enquête révèle que plus des deux tiers conseillent aux parents dont l’enfant a un prépuce non rétractable d’effectuer des manœuvres de décalottage lors de la toilette. Par ailleurs, plus d’un tiers effectuent des décalottages en consultation pour libérer les « adhérences » préputiales, avec une part significativement plus importantes de médecins hommes. En outre, les médecins de 50 ans et au-delà sont plus nombreux à effectuer cette pratique comparativement à leurs confrères plus jeunes. Enfin, plus de la moitié des médecins ne se jugent pas suffisamment informés au sujet du « phimosis » de l’enfant. [46]

2016 - Menée auprès de 158 médecins généralistes de Picardie, cette enquête montre que plus d’un médecin sur deux conseille aux parents de réaliser des manœuvres de décalottage sur leur enfant en cas de « phimosis ». Les médecins qui conseillent le décalottage sont plus nombreux dans toutes les tranches d’âge, sauf chez les moins de 30 ans. L’enquête montre aussi que plus d’un médecin sur deux pratique un décalottage en consultation. C’est davantage le cas pour les médecins hommes que femmes. Les médecins de plus de 40 ans pratiquent majoritairement le décalottage en cabinet, alors que les médecins de moins de 40 ans sont majoritaires à ne pas le faire, notamment chez les moins de 30 ans. À la question « A partir de quel âge envisagez-vous le recours à la chirurgie pour un phimosis non compliqué ? » (comprendre : un prépuce non rétractable), quasiment la moitié des médecins pensent possible un recours à la chirurgie avant l’âge de 6 ans. Ces réponses ont sans doute pour origine les données erronées de Gairdner. Enfin, 64 % des médecins interrogés ne se sentent pas suffisamment informés sur la prise en charge du phimosis de l’enfant. [47]

Réponses des médecins généralistes à la question de l'âge du recours à la chirurgie en cas de phimosis non complique d'après la thèse de Patrao publiée en 2016

Réponses des médecins généralistes à la question « A partir de quel âge envisagez-vous le recours à la chirurgie pour un phimosis non compliqué ? » [47]

Ces enquêtes mettent en évidence qu’une partie importante des médecins généralistes sont victimes d’une formation défaillante. Les jeunes médecins sont toutefois moins nombreux à pratiquer des décalottages ou à conseiller aux parents de le faire, signe qu’ils sont mieux formés.

Observatoire de la désinformation et des mauvaises pratiques

La désinformation en matière de santé du pénis est fréquente, que ce soit dans les réseaux de santé ou les médias grands publics. De même, de nombreux témoignages démontrent que les mauvaises pratiques et les souffrances qui en découlent se perpétuent.

Afin de mesurer l’ampleur de cette faille de santé publique et d’y réagir efficacement, Droit au Corps a mis en place l’Observatoire de la désinformation et des mauvaises pratiques en matière de santé du pénis (publication prévue novembre 2019).

Phimosis : au coeur de la faille de santé publique

Bannir un terme qui prête à confusion

Le mot « phimosis » vient du latin phimosis, tiré du grec ancien φίμωσις, phímôsis, qui signifie « muselière ».

La signification de ce mot a tellement changé au cours du temps qu’il règne une confusion génératrice de mauvaises pratiques en matière de santé du pénis.

Une définition instable

Dans le 17ème volume du World Journal of Urology publié en 1999, l’historien en médecine Frederick Hodges explique que, dans l’antiquité, « le phimosis était définit exclusivement comme une rare sténose [rétrécissement] inflammatoire ou cicatricielle de l’orifice préputial, résultant d’une véritable condition pathologique, plutôt qu’une maladie en soi. » [48, T.d.A.]

Comme nous l’avons vu, les médecins anglo-saxons ont ensuite redéfini le mot phimosis lors de l’ère de la phobie de la masturbation, ce que détaille le Dr Hodges :

« Depuis le XIXe siècle, les rédacteurs médicaux plaident en faveur de l’existence d’un concept de maladie complexe et largement défini auquel ils ont rattaché l’ancien mot grec phimosis. Dans ce contexte, le phimosis a été conçu comme une déviation morphologique d’une norme pénienne mythique. Le phimosis a donc été décrit comme un prépuce qui est “trop long” (phimosis hypertrophique), un prépuce dont l’orifice n’est pas aussi extensible que le prépuce de la plupart des adultes (souvent appelé phimosis “vrai”), ou un prépuce qui n’a pas encore achevé le processus de développement du détachement physiologique du gland (phimosis congénital). Plutôt que d’être un symptôme de maladie, le phimosis a été classé comme une maladie sui generis ainsi qu’une cause de maladie, et à ce titre, depuis près de 200 ans, des médecins présumés responsables, écrivant dans des revues et des manuels médicaux de premier plan, ont en outre affirmé que les résultats de leurs recherches “prouvent” que le phimosis est la cause de maladies telles que le cancer des organes génitaux mâles et femelles, les maladies vénériennes, la malnutrition, l’épilepsie, l’hydrocéphalie, la démence, l’idiotie, la masturbation, la cardiopathie, l’homosexualité, la surdité, le mutisme, les infections urinaires, la criminalité, et la mort, pour n’en citer que quelques-uns. L’effort de guérison et de prévention du phimosis a donc été présenté comme une solution chirurgicale aux problèmes sociaux et moraux les plus urgents. » [48, T.d.A., lien ajouté par DaC]

Enfin, les médecins européens de la seconde moitié du XXe siècle, s’appuyant sur de nouvelles études et sur leur pratique, ont redéfini le terme par un retour aux sources, comme l’explique le Dr Hodges :

« Le concept médical européen du phimosis, cependant, s’est considérablement éloigné de ses racines du XIXe siècle et de l’idéologie actuelle de la médecine américaine, qui s’accroche encore aux notions du XIXe siècle à cet égard. L’avant-garde des experts médicaux européens ne conçoit plus le phimosis comme une maladie ou une cause de maladie. Le phimosis est maintenant défini comme un rétrécissement de l’orifice préputial causé par le lichen scléro-atrophique (LSA), aussi connu sous le nom de balanite xérotique oblitérante (BXO), une affection dermatologique rare d’étiologie inconnue. En Grande-Bretagne, Rickwood et son équipe ont fait valoir avec succès que la définition du phimosis devrait être débarrassée de toute notion de non-rétractabilité préputiale, d’attachement balano-préputial physiologique ou de longueur préputiale. La nouvelle définition d’un “vrai phimosis” se réfère à une condition dans laquelle “l’extrémité du prépuce est cicatrisée et durcie, et présente les caractéristiques histologiques d’une balanite xérotique oblitérante”. Plus récemment, Rickwood a affiné cela par les formules suivantes : “Phimosis = BXO”, et “Pas de BXO = pas de phimosis”. Dans le contexte historique, le raffinement européen contemporain de la définition du phimosis représente un retour à une définition antérieure du terme, que l’on retrouve dans les écrits médicaux classiques de l’antiquité grecque et romaine. » [48, T.d.A., lien ajouté par DaC]

Une situation encore floue de nos jours

Toutefois, la situation reste floue car les auteurs n’ont pas tous la même définition du mot « phimosis », que ce soit en Europe ou ailleurs.

En 2010, dans sa thèse Conduite à tenir du médecin généraliste face au prépuce de l’enfant, la doctoresse Juliette Dupré note : « Il est fréquent que l’auteur d’un article redéfinisse le terme “phimosis” qu’il emploie dans son article. » [49]

Utilisation du mot « phimosis » uniquement en cas de pathologie

Certains auteurs utilisent convenablement le mot phimosis, c’est-à-dire uniquement dans le cas pathologique d’une sténose (rétrécissement) de l’orifice préputial rendant impossible la rétraction du prépuce, cette sténose pouvant être due à une maladie de la peau (voir BXO/LSA) ou suite aux blessures provoquées par un décalottage forcé et qui ont entraîné des cicatrices (dans ce dernier cas, on parle de phimosis « acquis », « secondaire » ou « iatrogène »).

Ces auteurs se refusent à utiliser le mot phimosis pour décrire un prépuce non rétractable d’allure saine, comme Urology News :

« Le mot “phimosis” est souvent utilisé de façon trompeuse pour décrire un prépuce non rétractable normal en développement, ce qui sous-entend la présence d’une pathologie alors qu’en réalité il n’y en a aucune. Des termes plus appropriés comme “prépuce non rétractable” devraient être utilisés à la place. » [28, T.d.A.]

Utilisation du mot « phimosis » dans tous les cas, avec précision

D’autres auteurs ajoutent un deuxième mot après « phimosis » :

- lorsqu’il y a pathologie, ils parlent de « phimosis pathologique », « phimosis réel » ou encore « phimosis vrai » ;
- à l’inverse, un prépuce non rétractable sain est qualifié de « phimosis physiologique » ou encore de « phimosis congénital ».

Malheureusement, ces précisions entretiennent la confusion sémantique puisque tout prépuce non rétractable, même sain, se voit qualifié de phimosis. Ces auteurs ne se sont pas libérés de la définition erronée héritée du XIXème siècle.

Comme le fait remarquer la Société canadienne de pédiatrie, « le terme “prépuce non rétractable” décrit beaucoup mieux la situation que le terme “phimosis physiologique”, ambigu et peut-être même erroné. » [50]

Utilisation du mot « phimosis » dans tous les cas, mais seul

Pire encore, certains auteurs utilisent encore le terme phimosis pour décrire tout prépuce non rétractable, sans apporter plus de précision. [16] Tout enfant au prépuce non rétractable est donc considéré comme ayant potentiellement un problème.

Le docteur Binet explique que « le terme de phimosis est régulièrement employé à tort pour décrire un prépuce long non décalottable, en excluant la notion de rétrécissement secondaire de l’orifice préputial. » Il ajoute que « ce mésusage entraîne souvent l’indication à tort de la circoncision. » [51]

Une confusion dévastatrice qui se retrouve chez la plus haute autorité de santé au monde

L’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) est responsable de la Classification Internationale des Maladies (CIM), International Classification of Diseases (ICD) en anglais. La version courante jusqu’au 1er janvier 2022 est la 10ème révision : on parle de CIM-10.

Les « maladies des organes génitaux de l’homme » sont classées de N40 à N51. Le code N47 se définit comme suit : « Hypertrophie du prépuce, phimosis et paraphimosis » avec comme précision que cela inclus « prépuce adhérent » et « prépuce serré ».

Code N47 de la Classification Internationale des Maladies dixième révision

Code CIM-10 N47 dans sa version originale (haut) et sa version française (bas).

Le code CIM-10 N47 porte à confusion à plus d’un titre :

- un prépuce dit « redondant » ou « hypertrophique », c’est-à-dire long, n’est pas une maladie ;

- un prépuce ne peut adhérer au gland qu’après une blessure, généralement causée par un décalottage forcé. Les auteurs de ce code veulent vraisemblablement désigner par le terme « adhérent » une séparation incomplète du prépuce et du gland : cette non séparation est normale et prend statistiquement fin vers l’adolescence, il ne s’agit pas d’une maladie (voir partie 1) ;

- un prépuce serré est naturel durant l’enfance, il ne s’agit pas d’une maladie (voir partie 1).

Toutes ces conditions sont normales chez l’enfant et l’adolescent : en l’absence d’autres symptômes, elles n’indiquent aucune pathologie. De fait, l’OMS utilise le terme « phimosis » pour décrire toute situation de non rétractabilité du prépuce, ce qui est une faute lourde qui favorise la pratique de la circoncision.

En l’état, le code CIM-10 N47 désigne comme pathologiques bien des pénis d’enfants pourtant sains.

Une situation encore pire aux États-Unis

Afin de satisfaire aux objectifs du gouvernement, l’OMS a autorisé l’élaboration d’une adaptation de la CIM-10 spécifique aux États-Unis. [52]

Dans la version américaine de la CIM-10, qui devient ICD-10-CM (CM pour Clinical Modification) et entre en vigueur en 2015, le code N47 devient « Disorders of prepuce » (maladies du prépuce) et se subdivise de N47.0 à N47.8.

Le code N47.0 désigne « Adherent prepuce, newborn » (Prépuce adhérent, nouveau-né). Pour rappel, les nouveau-nés ont le prépuce encore fusionné au gland (et non « adhérent »), il s’agit d’un état normal et non d’une maladie.

« Cette description expose les nourrissons à une ingérence malavisée et à une intervention inutile, et cela constitue un retour en arrière malheureux dans la mythologie médicale et les délires du milieu du XIXe siècle », explique l’association Doctors Opposing Circumcision pour qui l’intégration du code ICD-10-CM N47.0 dans la médecine moderne « dépasse l’entendement ». [28, T.d.A.]

La CIM-11, déjà adoptée par l’Assemblée mondiale de la santé (AMS), entre en vigueur en 2022. [53] Cette version n’améliore pas voire aggrave la situation. En effet, le code CIM-11 GB05 se définit ainsi :

« GB05 Redundant prepuce, phimosis or paraphimosis

Description

Several conditions of the foreskin, caused by abnormalities in the prepuce. This condition is characterized by redundant or tight foreskin and lack of retractibility of the foreskin or the inability of the foreskin to be reduced. » [54, T.d.A.]

De toute évidence, les personnes ayant travaillé à l’établissement de la CIM méconnaissent le développement normal du pénis. L’énormité de ces erreurs, de la part de l’institution censée être la plus experte en matière de santé, pose gravement question, y compris quant à la véritable motivation des auteurs de ces codes. Le lien doit être fait avec la controverse sur la campagne de circoncision massive préconisée par l’OMS en matière de prévention du VIH : toutes ces anomalies ne constituent-elles pas un faisceau d’indices révélateur d’un biais pro circoncision ?

Le terme exact : « sténose préputiale »

En 1993, une étude publiée dans le British Medical Journal relève :

« La confusion sur le terme phimosis persiste, de sorte que l’on pense que de nombreux enfants souffrent d’un état pathologique alors qu’il n’y en a souvent pas. Une meilleure compréhension de la définition du diagnostic et du développement préputial normal, de la part des chirurgiens pédiatres et des médecins généralistes, devrait entraîner une diminution du taux d’orientation et réduire l’anxiété des parents et des patients. » [55, T.d.A.]

La même année, le docteur Naouri note que la pratique du décalottage faite sur les enfants « a pu survivre en s’appuyant sur une affligeante confusion sémantique » :

« On confond en effet sous le même terme deux faits totalement distincts dans leur contenu et dans leur signification. Entendons nous : le phimosis désigne une caractéristique pathologique de caractère exceptionnelle […] de la verge adulte. L’étroitesse de l’orifice du prépuce du bébé et de l’enfant qui est en revanche, elle, physiologique n’a donc pas à recevoir le même nom ni à être envisagée de la même manière. » [31]

Devant cette confusion sémantique, qui fait que le terme « phimosis » en est arrivé à dire tout et son contraire, le normal comme le pathologique, certains auteurs proposent de ne plus l’utiliser. C’est le cas du pédiatre américain Robert Van Howe qui estime que ce mot « a tellement de définitions différentes qu’il est à présent dénué de sens » et préfère parler directement de « sténose préputiale ». [56]

Bannir le mot « phimosis »

À la lumière des éléments du présent dossier, et avec la volonté d’être le plus précis possible au plan scientifique tout en restant clair pour tous, voici la proposition d’évolution de Droit au Corps :

- « prépuce non rétractable » : sera utilisé pour décrire un état normal et sain du prépuce, qu’il n’est pas possible de rétracter sans forcer ;

- « sténose préputiale » : sera utilisé pour décrire un état pathologique entraînant une impossibilité de rétracter le prépuce ;

- bannir le mot « phimosis ».

« Phimosis » : un motif tout trouvé pour justifier la circoncision

La méconnaissance du développement normal du pénis ainsi que la confusion autour du mot « phimosis » ont engendré quantité d’erreurs et d’abus sur le sexe des garçons.

Diagnostic erroné de phimosis

Un patient peut se voir diagnostiquer un « phimosis » pour la simple raison qu’il a un prépuce non rétractable, en l’absence de pathologie.

Ce diagnostic erroné peut mener à des interventions totalement inutiles : décalottage forcé, traitement médical voire chirurgical.

Des médicaments topiques sont souvent utilisés par erreur sur des pénis d’enfants en réalité sains. [57] En 1998, le pédiatre Robert Van Howe note :

« Bien que les études utilisant des crèmes topiques aient donné des résultats spectaculaires, les garçons étudiés étaient souvent âgés de moins de 5 ans. On ne sait pas combien de ces garçons n’avaient qu’un prépuce normal et non rétractable. La thérapie topique n’a peut-être fait qu’accélérer le processus normal de développement chez ces garçons. » [58]

Pire, plusieurs études menées au Royaume-Uni et en Australie ont relevé de fréquentes erreurs de diagnostic, qui mènent souvent à une circoncision :

- Rickwood et Walker (1989) : « Il semble que dans la région de Mersey, de nombreux garçons sont circoncis pour la non-rétractabilité du prépuce en développement plutôt que pour un véritable phimosis et que, par conséquent, environ deux tiers des opérations sont inutiles. » [59]

- Griffiths et Frank (1992) : « un grand nombre de médecins généralistes ont du mal à faire la distinction entre un vrai phimosis et un prépuce non rétractable en développement » [60]

- Gordon et Collin (1993) : « Le terme phimosis […] est souvent incorrectement appliqué à tout prépuce qui ne peut être rétracté. […] Une meilleure compréhension de la physiologie normale, de l’anatomie du développement et de la pathologie du prépuce pourrait empêcher l’ablation de milliers de prépuces normaux au cours des 20 prochaines années. » [61]

- Shankar et Rickwood (1999) ont trouvé que le nombre de garçons circoncis en raison d’un phimosis était 8 fois supérieur aux taux réel de phimosis. [62]

- Rickwood et ses collègues (2000) : « Trop de garçons anglais, surtout ceux de moins de 5 ans, sont encore circoncis à cause d’une erreur de diagnostic de phimosis. » [63]

- Spilsbury et ses collègues (2003) : « Le taux de circoncision pour traiter le phimosis chez les garçons de moins de 15 ans est sept fois supérieur au taux d’incidence attendu d’un phimosis. Beaucoup de garçons sont circoncis avant l’âge de cinq ans, bien que le phimosis soit rare dans ce groupe d’âge. » [64]

- Cathcart et ses collègues (2006) notent que malgré la baisse du taux de circoncision d’environ 20 % entre 1997 et 2003, il « reste cinq fois plus élevé que l’incidence rapportée de phimosis. » [65]

> À noter qu’en cas de sténose préputiale (phimosis), il existe des traitements moins invasifs, dommageables et coûteux que l’ablation radicale du prépuce (voir partie 4).

Circoncision rituelle sous couvert de phimosis

Certains parents réussissent à obtenir de la part du médecin un faux diagnostic de phimosis pour leur fils dans le but d’obtenir le remboursement par les assurances d’une circoncision rituelle, injustifiée médicalement.

En 2001, le Pr Aldeeb indique :

« … les médecins souvent maquillent les circoncisions religieuses en circoncisions médicales afin que les assurances paient les frais au lieu des parents.

Un professeur universitaire égyptien vivant et travaillant à Londres m’a appris en août 1998 qu’il a circoncis ses enfants à l’hôpital aux frais de l’État. Il explique: “Le médecin était coopératif. Il a mentionné sur le dossier médical que la circoncision était faite pour cause de phimosis”. […]

J’ai effectué une prospection au mois de mars 1999 auprès d’un certain nombre d’hôpitaux et de médecins suisses. Il s’avère qu’un certain nombre de circoncisions masculines à caractère religieux sont présentées aux assurances comme des opérations médicalement nécessaires. Les assurances paient ces opérations sans effectuer de contrôle. » [Aldeeb p.358-359]

Suite à un entretien téléphonique réalisé avec Me Linda Weil-Curiel en 1999, il rapporte que « cette pratique semble être courante en France. » [Aldeeb p.359]

Le Pr Aldeeb détaille les effets pervers des assurances :

« Les assurances ont certainement leurs aspects positifs du fait qu’elles créent une solidarité entre les membres de la société, mais elles ouvrent la porte à des abus: le client cherche à obtenir le maximum de services contre sa cotisation. Si les assurances paient les circoncisions, les parents peuvent croire qu’elles sont utiles, sinon les assurances ne les auraient pas payées. On est donc devant un cercle vicieux. Une étude concernant 90 familles américaines a démontré que seulement 20% feraient circoncire leurs enfants si les assurances ne couvraient pas les frais.

Les assurances créent aussi un abus chez le médecin. Celui-ci tend à recourir à des opérations chirurgicales, écartant du même coup des soins moins invasifs mais rapportant moins au médecin et exigeant plus d’efforts. Comme les assurances ne paient que si on leur présente un motif médical pour l’intervention médicale, le médecin s’évertue à inventer un motif qui conviendrait aux assurances. D’autre part, plus une opération est payée, plus le médecin cherche à la faire. Ceci s’applique tant à la circoncision qu’à toute autre opération chirurgicale. Ainsi, on explique le taux élevé d’ablation des seins aux États-Unis par le fait que cette opération est bien payée par les assurances. Une étude faite aux États-Unis en 1998 démontre que 48% des médecins refuseraient de faire la circoncision si les assurances cessaient d’en payer les frais. » [Aldeeb p.357-358]

De nos jours, des parents utilisent Internet pour trouver le moyen de rembourser une circoncision rituelle sous couvert de phimosis.

Question d'un parent sur comment se faire rembourser une circoncision rituelle par l'assurance

Question posée par une maman sur le forum bladi.info (cliquer pour agrandir)

L’instrumentalisation de la circoncision dans les débats sur l’immigration

L’Appel au débat sur les conditions du consentement à la circoncision lancé à l’été 2019 n’a donné lieu à aucune réaction visible de la part des pouvoirs publics. La politique de la chaise vide est dangereuse car elle laisse le champ libre à l’instrumentalisation de ce thème dans les débats sur l’immigration. Cela ne peut qu’attiser la conflictualité et le repli identitaire, voire l’antisémitisme, rendant plus difficile l’abandon de la circoncision rituelle par les populations qui la pratiquent, au grand détriment des enfants.

Remboursement de la circoncision rituelle par la sécurité sociale

Dans son avis de 2017, le Comité consultatif de Bioéthique de Belgique préconise « que la charge financière de la circoncision non médicale ne doit pas incomber à l’ensemble des citoyens ». [66] Mais un argument utilisé par les partisans du remboursement par l’assurance publique est que le coût élevé de l’opération médicalisée conduirait certaines familles à faire courir le risque à leur enfant d’être circoncis à moindre coût, donc dans de moins bonnes conditions sanitaires.

Certains, y compris des médecins, appellent alors à ce que la sécurité sociale aille jusqu’à rembourser les circoncisions rituelles, comme le signalait le journal La Croix en 2009 :

« “Comment voulez-vous que des gens paient plus de 800 € pour une circoncision, quand on voit le geste simple que cela demande ?” Le docteur Élisabeth Martin-Lebrun a décidé de mettre le débat sur la place publique. Dans une lettre au président de la République, cette pédiatre, expert auprès de la cour d’appel de Grenoble, demande que soit pris en charge par la Sécurité sociale cet acte rituel […]. » [67]

C’est dans cette logique du moindre mal que, chaque année lors du mois du ramadan, le Mouvement international de la Croix-Rouge et du Croissant-Rouge effectue des circoncisions rituelles pour les familles n’ayant pas les moyens de payer l’opération. [68-70]

Plutôt que de rembourser la circoncision rituelle par la collectivité, la solution à mettre en oeuvre consiste surtout à condamner lourdement ceux qui la pratiquent dans des conditions sanitaires contestables. La tolérance zéro est ici la politique à suivre.

Exemple de conditions sanitaires calamiteuses pour l’enfant

Les pratiques de sites tels que Circoncision France (consulté le 10/11/2019) sont inacceptables pour ceux qui ont à cœur l’intérêt de l’enfant.

Extrait :

« Hocine BARHOUM, praticien en circoncision.
Pratique la circoncision en Île-de-France et lors de campagnes humanitaires en Afrique et au Magreb [sic].
Je remercie l’ensemble des praticiens et autres professionnels de santé (Pédiatres, Chirurgiens, Urologues etc…), en France et à l’étranger, m’ayant permis d’acquérir le titre de praticien en circoncision. »

Notre commentaire : Le titre de “praticien en circoncision”, qui se veut rassurant pour la clientèle, est-il reconnu par les autorités sanitaires francophones (France, Belgique, Suisse…) ? À quel niveau de professionnalisme ce titre et cette formation correspondent-ils ? Quelle autorité le délivre ?

Extrait :

« Si vous avez pris la décision de faire circoncire votre fils, il est recommandé de la pratiquer le plus tôt possible dès les premiers jours de sa vie. […] Cela est dû au fait que plus la circoncision se fait tardivement, plus la guérison sera lente. Le fait de circoncire le nouveau-né permet donc d’accéder à un rétablissement plus prompt, à une cicatrisation plus rapide et à une douleur bien moins intense. »

Notre commentaire : Sur quelles études scientifiques s’appuient de telles affirmations ?

Extrait :

« Une heure avant l’intervention, appliquez 1 gramme de crème anesthésique EMLA sur tout le pénis et le prépuce ainsi que sur la peau au-dessus et sur les côtés du pénis sur 1 cm (faire un petit demi-cercle au-dessus et sur les côtés du pénis). […] Administrer également une heure avant l’intervention, un Doliprane (suppositoire ou sirop). »

Notre commentaire : Une telle recommandation est totalement irresponsable vue son inefficacité contre la douleur. Comme indiqué dans l’Appel lancé à l’été 2019 : « Concernant la circoncision de nouveau-nés, des études scientifiques mettent en évidence un niveau de douleur extrême, caractérisée par exemple par une augmentation importante des fréquences cardiaques et du taux de cortisol. Rien d’étonnant à cette douleur extrême puisque le prépuce est l’unité sensorielle principale du pénis, et qu’à cet âge une anesthésie efficace impliquerait un risque létal plus élevé. De façon sidérante, aucune institution de défense de l’enfant ne semble s’en inquiéter. »

« Phimosis » : quel coût pour la société ?

En ce début de XXIe siècle, il est temps que les institutions en charge de l’évaluation économique de l’action publique, telle que la Cour des Comptes en France, se penchent sur l’économie de la santé du pénis et éclairent les citoyens ainsi que les contribuables.

Voici ce que dit l’Appel au débat lancé à l’été 2019 :

« Coûts sociaux - C’est un cas de discrimination d’apparence anecdotique qui révèle l’ampleur du scandale. En effet, la collectivité prend en charge les coûts de réparation de l’excision, mais pas de la circoncision, comme les coûts de restauration du prépuce. Le taux de circoncision étant de 14 % en France alors qu’aux environs de 0 % dans les pays nordiques ou au Japon, est-on sûr que cet écart ne recouvre pas des mutilations sexuelles, dont il faudrait rembourser la réparation à égalité avec les femmes ? La Cour des Comptes a-t-elle vérifié si les remboursements de circoncision faits par la sécurité sociale - 80 000 en 2011 - correspondent à une nécessité médicale assise sur un consentement réellement éclairé ? Le comble serait que l’argent des contribuables serve demain à réparer les dégâts que ces mêmes contribuables auront financés la veille. Il suffirait d’adopter l’accord préalable pour que, dès 2020, la France rejoigne l’exemplaire Finlande avec moins de 1 % de taux de circoncision remboursable. Au Royaume-Uni, le taux de circoncision néonatale a chuté lorsque « le nouveau Service national de la santé britannique a décidé de ne plus [la] rembourser ». Combien de dizaines de millions d’économie annuelle pour la collectivité l’entente préalable permettrait-elle de faire, en incluant les coûts complets de la circoncision, y compris des urgences et de réparation de ses complications ? Une ressource qui serait opportune pour les programmes de prévention et de réparation des mutilations sexuelles féminines, intersexuées et masculines. »

Les éléments de réflexion disponibles laissent penser que dans un pays comme la France, par méconnaissance en matière de santé du pénis, la collectivité supporte un coût social considérable, alors que ce coût est totalement inutile et devrait être facilement épargné grâce aux recommandations de notre chapitre perspectives. Il est particulièrement important de calculer le coût social global, sans se restreindre au seul coût de l’acte lui-même tel que codifié par l’assurance publique, en y incluant toutes ses conséquences, sur la durée de vie du « patient » et de son entourage. Exemple d’approche économique très partielle, le Comité consultatif de Bioéthique de Belgique ne mentionnait que les 2,6 millions d’euros remboursées par la sécurité sociale pour 25 698 circoncisions en 2014. [66]

Voici quelques rubriques de coûts trop souvent oubliées dans les rares chiffrages disponibles :

En Suisse :

  • en 2012, une interpellation du Parlement par le Parti Socialiste et la réponse du Conseil Fédéral montrent l’absence de visibilité des autorités sanitaires en matière de circoncision ; [71]
  • en 2017, l’association Pro Kinderrechte Schweiz estime qu’environ « 15% de petits garçons en Suisse seraient soumis à une circoncision, que ce soit en milieu hospitalier ou par le fait d’un circonciseur traditionnel. Cela concernerait ainsi quelque 6000 petits garçon[s] par année. » [72]

Aux États-Unis :

  • l’association Doctors Opposing Circumcision (DOC) estime que le coût annuel entraîné par le seul décalottage forcé se situe entre 50 et 100 millions de dollars, alors même que des décalottages particulièrement blessants risquent de conduire à une circoncision ; [39]
  • confortant l’analyse de DOC, le docteur Aldo Naouri écrivait déjà en 1993 concernant la France : « Les économistes de la Sécurité Sociale devraient s’intéresser de plus près à ce problème dont leurs statisticiens pourraient certainement leur fournir les chiffres. A n’en juger par ce que j’ai constaté dans mon cabinet, je suis certain que les économies qui seraient réalisées en ce point devraient ne pas être négligeables. » [31]

En France :

  • En 2019, la fiche posthectomie [73] de la classification commune des actes médicaux (CCAM) mentionne :
    • Indication : troubles pathologiques induits par un phimosis
    • Accord préalable : Cet acte n’est pas soumis à une entente préalable - Admission au remboursement : Acte remboursable ou non suivant circonstances
    • Prix de l’acte : 75,15 euros
  • Les multiples sources consultables dans la francophonie (France, Belgique, Suisse, Québec) indiquent une tarification avoisinant les 1000 euros et pouvant atteindre 1500 euros en cas d’anesthésie générale. [67,74-77]
  • « Officiellement, environ 90 000 circoncisions sont pratiquées chaque année sur le territoire français, en milieu médical » selon cet article [78] de 2018 qui ajoute « Les experts réunis au congrès de l’Association française d’urologie […] ont passé en revue les pratiques mais aussi les complications potentielles de cette intervention. Ils seraient en faveur d’un recul de l’âge de la circoncision, notamment pour éviter la douleur due aux adhérences au niveau du gland, qui n’est en rien anesthésié par le bloc pénien. Ils rappellent également que du point de vue strictement médical, moins de 10% des phimosis justifient d’une posthectomie. » Au cas de la France, un tel nombre de circoncisions correspond à un budget d’environ 100 millions d’euros par an pour le financeur, pour la seule chirurgie.
  • En cas de contestation de la circoncision, le chiffrage des dédommagements versés au patient est un bon indicateur de coût social, notamment du pretium doloris :
    • à titre d’exemple en France, un procès a conduit en 2016 à un dédommagement de plus de 30 000 euros au bénéfice du patient ; [79]
    • d’autres cas de contestation de circoncision dans le monde mentionnent des chiffres pouvant être beaucoup plus élevés, notamment aux États-Unis et en cas de complications, jusqu’à 31 millions de dollars pour un enfant de 4 ans en 2018. [80] En 2019 au Royaume-Uni, un cas est particulièrement significatif puisqu’un patient de 70 ans reçoit 26 000 euros de compensation après avoir subi une circoncision par erreur. [81] Quel aurait été le montant perçu pour un jeune homme ayant toute sa vie sexuelle devant lui ?

Perspectives : en finir avec l’un des plus grands scandales sanitaires de notre temps

Face à la gravité de la situation sanitaire en ce début de XXIe siècle, voici une liste d’actions concrètes pour libérer la science médicale de l’emprise nocive du religieux en ce qui concerne la santé du pénis :

⇒ Le plus urgent est que les pouvoirs publics et les autorités sanitaires engagent un véritable plan de formation des professionnels de santé ainsi qu’une campagne d’information du grand public, comme cela a été expliqué dans l’Appel au débat lancé à l’été 2019.

En l’absence de cette prise de conscience des pouvoirs publics, des souffrances se reproduiront à perte de vue, comme l’illustre la récurrence des témoignages.

Réformer les conditions du consentement à la circoncision, en présentant le risque de souffrances lourdes et pour la vie entière lié à cette ablation radicale et irréversible du prépuce.

Mettre fin au remboursement de la circoncision par l’assurance publique, après une éventuelle phase d’observation par la mise en place de l’accord préalable.

Bannir le terme « phimosis ».

Supprimer le contenu des codes CIM-10 N47 et CIM-11 GB05, dont l’OMS est responsable, qui pathologise à tort le prépuce, avec les conséquences dévastatrices qui en découlent.

⇒ Classifier la pratique du décalottage forcé dans la typologie des mutilations sexuelles masculines.

⇒ Engager des recherches pluridisciplinaires sur la santé du pénis :

- mesure précise de l’étendue des mauvaises pratiques et de leurs conséquences ;
- études sur les conséquences physiologiques, psychologiques et sexologiques de la circoncision, tant pour l’homme circoncis que pour ses partenaires sexuel-le-s (santé, sexualité, dyspareunie…) ;
- sociologie des comportements tant des professionnels que du grand public ;
- études économiques, notamment du coût social des mauvaises pratiques ;
- études sur le bon usage des couches pour bébés ;
- sans oublier de se mettre à la place de l’enfant dont l’intérêt est souvent bafoué, notamment dans la prise en compte de sa douleur.

⇒ Inclure la santé du pénis dans les heures d’éducation sexuelle en milieu scolaire, à l’heure où le clitoris commence à faire son entrée dans les manuels.

⇒ Partager le pilotage de l’Observatoire de la désinformation et des mauvaises pratiques en matière de santé du pénis avec les pouvoirs publics et plus généralement avec les autorités sanitaires.

À titre conservatoire, dans l’attente des conclusions du débat public sur les conditions du consentement à la circoncision, les pouvoirs publics doivent urgemment imposer l’obligation d’une anesthésie efficace pour les nouveau-nés, y compris post-opératoire, et une lourde condamnation en cas de manquement à cette exigence basique. Cela vaut d’autant plus depuis la recommandation de 2007 de l’OMS et de l’ONUSIDA, de pratiquer la circoncision de préférence sur les nouveau-nés plutôt qu’à un âge ultérieur, avec cette affirmation controversée « qu’il est plus simple et moins risqué de circoncire des nouveau-nés que des jeunes garçons, des adolescents ou des adultes ».

Rôle supplétif de Droit au Corps

En attendant l’action des autorités sanitaires, l’association Droit au Corps devrait être reconnue d’utilité publique pour sa prise en charge intégralement bénévole de :

- la formation des professionnels de santé : Association Havraise de Formation Médicale Continue (AHFMC), Société Française de Sexologie Clinique (SFSC), Assises Françaises de Sexologie et de Santé Sexuelle

- l’information du grand public : site internet, brochures, salons, stands de rue

- l’accompagnement des parents et des victimes directes vers une prise en charge médicale, psychologique, juridique, restauratrice du prépuce…

- la gestion de l’Observatoire de la désinformation et des mauvaises pratiques en matière de santé du pénis.

Fin 2019, la discrimination est toujours abyssale entre le soutien public aux programmes centrés sur les mutilations sexuelles féminines et l’absence totale de reconnaissance des efforts visant l’abandon des mutilations sexuelles masculines depuis un demi siècle.

Résumé

Les mauvaises pratiques en matière de santé du pénis ont une origine religieuse : la phobie de la masturbation. Une fois le mouvement engagé, des professionnels de santé culturellement biaisés ont trouvé toutes sortes d’alibis médicaux infondés et sans cesse renouvelés qui ont assuré la reproduction de ces pratiques jusqu’à nos jours. Au début du XXe siècle, on assiste à une généralisation du décalottage forcé et de la circoncision de routine dans les pays anglo-saxons.

Puis une étude de 1949 a montré qu’un prépuce non rétractable est normal à la naissance, mais s’est trompée en recommandant de forcer le décalottage à partir de 3 ans. C’est de là que vient l’assertion fausse selon laquelle le prépuce doit être rétractable « entre 3 et 5 ans » : les études ultérieures ont montré qu’un prépuce non rétractable est la condition la plus fréquente avant l’adolescence.

En ce début de XXIe siècle, comble d’une absurdité qui dure depuis des décennies, d’innombrables garçons sains sont blessés par des professionnels de santé parce que leur prépuce n’est pas rétractable à l’âge de 3 ou 5 ans : ils subissent toutes sortes d’interventions inutiles et gravement dommageables allant du décalottage forcé jusqu’à l’ablation radicale du prépuce, payant au prix fort les biais idéologiques du passé.

Si la situation est catastrophique aux États-Unis, elle est également alarmante en Europe, comme le prouve l’Observatoire de la désinformation et des mauvaises pratiques en matière de santé du pénis.

Le mot « phimosis » est souvent utilisé à tort pour décrire un état normal de non rétractabilité du prépuce. Cette confusion entraîne des diagnostics erronés et peut servir d’alibi à la circoncision. Dans un pays comme la France, c’est un coût social considérable et totalement injustifié actuellement, qui pourrait être épargné.

Des actions doivent être engagées pour clore cette faille de santé publique, à commencer par un véritable plan de formation sur la santé du pénis.

*

Aller à la conclusion : Libérer la science médicale de l’emprise nocive du religieux

Références

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29. Expression finaliste erronée, contraire à la théorie de l’évolution. Il faudrait dire « permet de » et non « en vue de ». Ce type d’erreur alimente l’idéologie de reproduction qui s’oppose à l’allègement de la souffrance.

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Mis à jour le 26/11/2019

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